Formulaire d'envoi pour un dossier de licence -East Belgian Racing Team : EBRT.be

Comment se procurer une licence sportive automobile au sein de notre écurie EBRT ?

Vous êtes allé chez le médecin et que le dossier médical est complet
Votre formulaire de licence est correctement rempli et prêt à être déposé à la réunion ou envoyé par voie postale.

Signalez à Jacky ou Guy que vous allez leur envoyer votre dossier et aidez-vous de l'aide mémoire afin de ne rien oublier.

Vos coordonnées

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Numéro de la carte EBRT
Type de licence	*
Aide - mémoire
A ne pas oublier !	Mention "lu et approuvé" (méd. + form.) Documents signés (méd. + form.) Numéro de licence 2010 Photocopie du permis (si néc.) Numéro de registre national	Palmarès (si néc.) Le bon talon médical Paiment électronique Photo d'identité
Commentaire(s)	Joindre des infos complémentaires à Jacky et Guy.
(*) obligatoire

DELVAUX Jacky
GSM : 0495 / 248 657
e-mail : licences@ebrt.be ou jacky.delvaux@swing.be

SERVAIS Guy
GSM : 0494 / 840 912
e-mail : licences@ebrt.be ou guyservais1@skynet.be